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十一届三次会议

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大会发言——《关于建立科学合理的城乡居民基本医疗保险制度的建议》

发布时间:2009年03月09日    作者: 来源:    阅读:     

黄玉君委员

 

建立科学合理的城乡居民基本医疗保险制度,可为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,彻底解决人民群众“看病难、看病贵”问题。

 

我市从2009年1月1日开始正式实施城乡居民基本医疗保险制度,把过去城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合二为一,并制订了《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》、《湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则》、《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医院医疗服务协议书》,管理机构是湛江市社会劳动保障局。从上述文件内容及我市实施城乡居民基本医疗保险时间来看,可以说目前我市已经实施的城乡居民基本医疗保险制度存在如下问题:

 

(一)实施时间过急,宣传力度不够。将城镇居民医保和新型农村合作医疗合二为一,实行城乡居民基本医疗保险制度,从决策到开始运作,时间较短。有关单位衔接、协调不够,也没有向社会广泛征求意见,更没有进行必要的宣传,以致卫生系统、基层政府对城乡居民基本医疗保险制度的实行持观望暂缓态度,农民也有抵触情绪。

 

(二)统筹资金分配和住院结算方法群众反映大。湛江市城乡居民基本保险实施细则规定,统筹资金个人缴费部分70%作为门诊费用,15%作为住院基金,15%作为大额医疗补助基金。而大额补助基金这部分钱交商业保险公司运作,与定点医院签定协议,参保人住院费超过1.5万元以上,则由商业保险公司与定点医院结算,增加参保人住院费不能保证报销风险。

 

(三)制度设计存在不公平缺陷,影响农民参保积极性。《湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则》第二章第五条规定城乡居民同一缴费标准,同一统筹水平,享受同等待遇。但现阶段湛江市城乡经济水平差距较大,城乡健康意识、消费意识、消费能力不同。同时,城区医院医疗卫生水平较高,医疗消费费用也高。如去年新型农村合作医疗病人在三级医院人均费用6896.2元,统筹基金补偿2299.96元,在县级二级医疗人均费用2241.5元,统筹基金补偿938.28元,在乡镇卫生院人均费用1148.12元,统筹基金补偿554元。由于农民经济较城区居民差,有病多在乡镇卫生院求治,城区居民绝大多数人有病都在二级以上医院就医。可见,城区居民消费统筹基金比农村居民相对高,并享受好的医疗待遇,农民觉得吃亏,影响参保积极性和参保率。

 

(四)城乡居民医疗保险基金支付的范围过窄,体现不出“让参保城乡居民享受利益最大化”和提高医疗保障水平。湛江市城乡居民医疗保险基金支付的范围,参照执行城镇职工医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准(见湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则第五章第十八条)。湛江市城镇职工医疗保险实行多年,对保障城镇职工健康,解决后顾之忧发挥了应有作用。但由于城镇职工整体数量不多,还有部分人无钱参保,所以筹资有限,为了保证收支平衡,严格限制保险基金支付范围,保障水平不高是可以理解。但现在我市城乡居民基本医疗保险参保人数已较庞大(去年参加新农合人数4830130人),筹资总额大(去年新农合筹资48418.4415万元,上半年结转16498.6833万元,可使用资金总额达64917.1298万元,去年累计结余32030.922万元),估计今年筹资总额达9个亿多之巨(包括累计结余数),可使用资金多,保险基金支付范围应该扩大,尤其是用药范围和诊疗项目,提高保障水平。

 

(五)住院统筹基金和大额补助支付比例低,不尽合理湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则第五章第二十条和第二十一条规定:住院统筹基金和大额补助支付比例为一类医院70%、二类医院60%、三类医院40%;缴费档次为20元,年度累计最高支付金额5万元,其中住院统筹基金1.5万元,大额医疗补助3.5万元。1.5万元以内的由住院统筹基金按比例支付,1.5万元以上5万元以下由大额医疗补助基金按比例支付;缴费档次为50元的,年度累计最高支付金额8万元,其中住院统筹基金为1.5万元,大额医疗补助为6.5万元。1.5万元以内的由住院统筹基金按比例支付,1.5万元以上8万元以下由大额医疗补助基金按比例支付。从湛江市新农合保障基金收支结余和受惠情况看,去年年度结余15182,1987万元,达31.356%,累计结余32030,922万元,达49.34%,受惠1108840人次,与中央政府要求,年度结余不超过15%,累计结余不超过25%,受惠人数最大化,还相差甚远。如果按照上述第二十条和第二十一条计算,今年年度资金结余率和累计结余率会更高,沉淀资金就更多,并且大额医疗补助支付方式也有不妥。

 

(六)城乡居民医疗保险基金监管制度不够完善。湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则中对保险基金的监管没有明确规定,只有第三十六条规定医疗保险经办机构要在每年第一季度向社会上公布年度住院统筹基金的收支情况,接受社会公众的监督,并接受职能部门的监督审查,其中只说明住院统筹基金向社会公布。但对门诊帐户和大额医疗补助资金一字不提。医保基金巨额资金的管理运作、结余、参保人受惠等情况是全社会关注问题。确立监管主体,建立健全监管制度,保证保险基金安全,消除公众的疑虑,是政府的责任。

 

综上所述,目前湛江市实行的城乡居民基本医疗保险制度存在着较大缺陷,有必要进一步完善,使之更加公平、合理,促进我市城乡居民医保一体化的健康发展。为此,建议:

 

1、加大宣传力度,加强与基层政府、卫生系统的沟通,争取全社会的支持。城乡居民基本医疗一体化是我国医疗保障最终目标。我市作为广东省经济欠发达地区率先试行城乡居民基本医疗保险制度,是广东省人民政府对湛江市过去城镇职工医保工作成绩肯定和支持。而我市近四年来新农合工作运行好,农民群众满意,基层政府满意,卫生系统满意。但城镇职工医保运作十几年,却是参保人不甚满意,基层政府不甚满意,全市卫生系统也不甚满意。在这种背景下,应通过新闻媒体加大宣传力度,并加强与基层政府的沟通,清除他们的疑虑,加强与卫生系统的沟通与协商,适当照顾各方利益,争取全社会支持。

 

2、改变大额医疗补助的方式。目前实行的大额医疗补助方式风险较大,有损参保人利益;再者承办大额医疗补助的商业保险公司到目前为止还没有与定点医院签约。应把大额医疗补助重新纳入住院统筹基金中。

 

3、根据城乡居民不同经济状况、医疗消费条件、意识能力,在同一筹资标准下,设定农村居民因病在乡镇卫生院住院的统筹基金报销比例提高10%。

 

4、重新修改编制《湛江市城乡居民基本医疗保险药品目录》,增加药品数量和可用药范围,扩大诊疗项目,改进医疗服务设施标准,让参保群众真正享受最实在的医疗保障。

 

5、提高住院统筹基金支付比例,降低基金结余额。

 

2008年我市新农合累计结余32030.922万元,而2009年城乡居民医保统筹基金将会接近6亿,可用资金总额有9亿多元之巨,按目前确定支付比例,累计结余可达5亿多元。所以,应重新确定支付比例。如一类医院80%,二类医院65%,三类医院45%,同时把年度累计最高支付金额确定为:20元档次为4万元,50元档次为6万,全部在住院统筹基金中支付。

 

6、改进与定点医院实行定额结算和“总额控制”办法,也可参照江苏省镇江市“就诊人头”管理办法,提高资金效益。

 

7、成立统筹基金监管机构,保证资金使用安全。在上海社保基金案件出现之后,如何保证统筹基金安全是全社会关注的问题。因此,我市有必要成立由社保、卫生、财政、审计、检察、人大组成的医保统筹基金监管领导小组,监管基金安全运作。每年年底委托独立会计师事务所,对基金进行审核,然后在湛江日报上公布基金收支结余及参保人受惠情况,对结余资金如何处理也应给予说明。